第六章 体重270斤的女孕妇
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周二下午。
“林老师，待会有一台剖宫产。”柳絮接到值班室电话后告诉林小北，第一次跟随他值班就碰到急诊，有些激动。
“嗯。”
“据说是双胞胎。”
“嗯。”
“还是早产儿。”
“嗯。”
“28周。”
“嗯。”
……
“你到底听到没有呀？”汇报完之后柳絮有些恼怒，虽然是新人，但她还是知道病人的情况不好。可是为何林老师还在不慌不忙？
“我在听呀！”林小北不紧不慢地说。
“你就不发表一下意见？”
“发表什么意见？随时待命就行。”
“这个剖宫产的胎儿只有28周哦。”柳絮再一次提醒。
“我知道啊！”昨晚接到系统的任务提示，他一直在等，该来的终于到来。
“林老师！”柳絮对于林小北漫不经心的态度很不满，她可不希望跟随一个对工作不上心玩忽职守的老师。
“我都准备得差不多了呀！”
“你都准备了些什么呀？”
林小北反问道：“你认为这台手术我们应该准备哪些东西？”
柳絮咬着嘴唇，深思熟虑之后说：“新生儿抢救设备，麻醉包，呼吸机，嗯……”
“没有了吗？”
柳絮憋红了脸，却说不出话来。她最近一直在看《现代麻醉学》，但是内容太多，一时理不清头绪。
林小北疏导她说：“你说的主要部分是对的，但是还有很多重要的细节没有说到位。不是你想不到，而是你的思路不对。”
“请赐教。”柳絮作揖道。
“你再重新理理思路，比如说，从患者，医生两个不同的角度来分析我们该做哪些准备。这个患者有哪些特点，可能在术中会发生哪些并发症，我们该怎么处理。”
柳絮顿时茅塞顿开，井井有条地说：“我们应该和妇产科医生充分沟通，手术中可能会发生羊水栓塞，子宫大出血，胎儿窒息……对于患者，先要和病人及其家属表明麻醉的风险，术中可能更改麻醉方式，术后病人可能需要送重症监护室（ICU）观察……”
“孺子可教也！”林小北鼓掌道，一个才开始规培的研究生能一下子说出这么多已经相当难能可贵了。
虽然她说得并不全面。
“我们还要和新生儿科联系，这两个宝宝只有28周（正常40周左右，所谓民间常说的‘十月怀胎‘），各系统发育都不完善，出生后要对他们给予呼吸支持，转送新生儿科……还有病人……还有……”
林小北滔滔不绝，柳絮竖起耳朵，全神贯注，生怕漏掉了什么东西。这里面每一个知识点看起来稀松平常，但对于她今后的从医之路绝对是大有裨益。
“别说了，病人马上下来，16号间。”护士胡爽过来打断他们，说完就不见踪影。
麻醉科手术室护士个个都是短跑能手，小腿腓肠肌练得超级发达，跑起来铿锵有力，地板都被踏得“噔噔噔”响。
林小北和柳絮赶紧收拾去16号间。
“林老师，原来你早就准备好了呀？”柳絮看着麻醉台前已经抽好摆放在那里的抢救药品和喉镜盒，还有两套新生儿急救箱，还有气管插管包……
她简直不敢相信。
“不然呢！”林小北揶揄道。
“你什么时候准备的呀？”上午她一直跟着他，中午没手术的时候他让她去休息了一会。
肯定就在那个时间段，难怪他这么从容，原来胸有成竹呀！
“林老师，你怎么知道会有剖宫产？”柳絮好奇问道。
林小北故弄玄虚：“天机不可泄露。”
“我呸！”
孕妇推进来的时候，柳絮眼睛瞪得像铜铃。
孕妇是个超级大胖子，平车的轮子都被压瘪贴皮，摇摇欲坠，随时都有可能被压垮。目测体重250斤以上！
女版浩克！
林小北﹑柳絮﹑李琼和胡爽四人一起搀扶她上手术床。
太胖了，孕妇像个巨人一般，脑壳用“头大如斗”来形容一点也不为过。她两条胳膊分别搭在柳絮和李琼肩膀上，简直比大象腿还粗，压得两人龇牙咧嘴。
上床的过程真是艰难，林小北和胡爽抬腿，柳絮李琼扶肩背。孕妇那两条腿像水泥墩子般粗壮而且沉重，身躯更是像一具巨大厚实而且隆起的围墙。
幸亏她没有倒下，要不然身后的柳絮和李琼肯定会被压成肉饼。
把孕妇搬上床后四人累得气喘吁吁，趁着休息的时间林小北简单翻了一下病历：
患者，黎梦霞，女，36岁。
……
体重135kg！
手术知情同意书里的诊断为：1珍贵儿；2双胎妊娠；3孕2产0孕28周；4胎膜早破；5早产儿；6妊娠期高血压；7妊娠期糖尿病；8重度先兆子痫；……
“林老师，这－－－”柳絮看得头皮发麻，一般的诊断只有2--3个，这个孕妇的诊断多得让人眼花缭乱。
她的情况远比想象的要复杂得多。
“我和病人谈话签字，你来准备，先接上心电监护。”
“准备什么－－－麻醉？”柳絮吞吞吐吐地问，常规来说剖宫产是应该选择椎管内麻醉，可是这黎梦霞实在是太胖了，那根细细的腰穿针能行吗？凭感觉像是用牙签扎海绵。
“先试试腰麻。”偏偏林小北说得轻描淡写。
吩咐完柳絮后他拿着病历打印麻醉知情同意书，走到病人跟前，“黎梦霞，我现在是你的麻醉医生，你能不能听清楚我说的话？”
“能，能，医生，你快点。”黎梦霞疲惫而又焦虑。
“别慌。你先听我说，我是你的麻醉医生，准备从你背上打麻醉。这种麻醉方法目前最适合你，但有可能术中更改麻醉方式，风险和并发症都在同意书里列出来了，你看看，如果愿意接受就在患者这一栏签上你的大名。另外你的基础疾病比较多……有可能术后送你去ICU观察……你看看吧。”
“我签，我签。”她迫不及待，抓起笔就在患者签名处草草划了几笔，龙飞凤舞，完全看不清。
作为即将成为两个孩子的母亲，病人的心情完全可以理解。
“你准备一下，我出去和她家属沟通。”林小北吩咐柳絮，然后拿起病历夹子往外走。这种复杂的病人必须先礼后兵，把所有可能发生的并发症以及处理都要给病人和其家属详细交代清楚，并签署知情同意。
同样的话在外面又和焦急万分的丈夫说了一遍，等签字后林小北疾步赶回16号间。
“林老师，还是你来吧！”柳絮如获救星。昨天才跟随林小北尝试了一下腰麻的穿刺体会，今天就碰到如此的大胖子，这个挑战她实在应付不了。
她的小手贴在黎梦霞肥厚的背脊上如一颗小石头陷在沙海里，根本摸不到骨性标志。
“你看我穿。”林小北等她让开后坐下来，开始定位，标记，然后消毒铺巾……
这个病人真的太胖了，5号针头打局麻药完全穿不透脂肪层。也难怪柳絮找不到感觉。
林小北直接用腰穿针穿刺，皮下筋膜居然厚达5cm（硬膜外穿刺针总长才10cm，能进入皮肤的部分只有8cm；正常人这个深度完全可以到达蛛网膜下腔）。他继续进针，棘上韧带，棘间韧带。
棘间韧带这一层更厚，林小北已经贴近腰穿针尾部。腰穿针可穿刺部分长度约11cm，这意味着棘间韧带厚度超过6cm。
林小北用左手食指﹑中指指背关节处抵住黎梦霞的背脊暗中用力，把她的皮下脂肪像弹簧般压缩，同时左手拇指﹑食指﹑中指指腹紧握针身，右手左手拇指﹑食指﹑中指指腹捏住针尾，慢慢使劲往里进针。
这个动作看起来容易，只有亲身体验过的人才知道多么艰难，需要几根手指头同时协调，同时使出不同方向的力道。
柳絮在一边目瞪口呆，她看到林小北将黎梦霞的进针部位压成一个深陷的酒窝！
这得需要使出多大的劲儿！
终于抵达黄韧带了，林小北丝毫不放松。黎梦霞没怀孕之前应该体质不差（除了肥胖），她的黄韧带韧性十足，不容易被刺破，尤其是腰穿针几乎已达极限深度的情况下。
但这并难不倒林小北，他轻轻转动针尾，“嘣”地一声脆响！
声音其实很微弱，但柳絮明显听到了，她惊奇又惊喜地看着一股清凉的脑脊液顺畅地从腰穿针尾部涓涓流出。
“叮”！【椎管内麻醉穿刺技能+2；奖励：金手环1只】
麻醉成功仅仅只花了不到三分钟时间，不由得柳絮不服，因为她亲眼看着林小北用腰麻针直接穿刺，然后长驱直入，然后停顿。这可是270斤的胖子，那根腰麻针最后也只堪堪尾部露在皮肤之外，再深一点可能就刺不到位。
其实已经刺不到位，是林小北强行将黎梦霞的皮下脂肪压缩，相当于间接将腰穿针延长了2cm长度。
这个细节作为新人很难想象，柳絮也没有感觉到。
患者平卧，为防止孕妇发生仰卧位低血压综合征，林小北一边让柳絮把输液速度调大，一边把手术床摇成左倾30°。
平面测试，向上达T5-6，一般腰麻下部平面不需要测，因为从足到臀绝对是被麻醉了的。
“可以开始了！”林小北对手术医生，产科主任李秀梅点头道。
“好了？”李主任似乎还不相信，她给病人及其家属谈的是全身麻醉。当然从心里她更愿意让病人接受椎管内麻醉，全麻对病人影响大，尤其是腹中两个未足月的宝宝。
之所以与病人谈全麻是因为她私下里咨询过麻醉科住院总。
“应该没问题！”林小北自信地说，脑脊液流得那么顺畅，麻醉平面又确切，这还用怀疑吗？
“好勒，通知助产士，通知新生儿科医生！”说完后李秀梅朝林小北笑道：“林医生，麻烦你准备两套小儿急救设备。”
林小北并没有做声，指了指麻醉台，不光是小儿，连大人的抢救设备都准备齐全。
“好！我开始切皮！”
周二下午。
“林老师，待会有一台剖宫产。”柳絮接到值班室电话后告诉林小北，第一次跟随他值班就碰到急诊，有些激动。
“嗯。”
“据说是双胞胎。”
“嗯。”
“还是早产儿。”
“嗯。”
“28周。”
“嗯。”
……
“你到底听到没有呀？”汇报完之后柳絮有些恼怒，虽然是新人，但她还是知道病人的情况不好。可是为何林老师还在不慌不忙？
“我在听呀！”林小北不紧不慢地说。
“你就不发表一下意见？”
“发表什么意见？随时待命就行。”
“这个剖宫产的胎儿只有28周哦。”柳絮再一次提醒。
“我知道啊！”昨晚接到系统的任务提示，他一直在等，该来的终于到来。
“林老师！”柳絮对于林小北漫不经心的态度很不满，她可不希望跟随一个对工作不上心玩忽职守的老师。
“我都准备得差不多了呀！”
“你都准备了些什么呀？”
林小北反问道：“你认为这台手术我们应该准备哪些东西？”
柳絮咬着嘴唇，深思熟虑之后说：“新生儿抢救设备，麻醉包，呼吸机，嗯……”
“没有了吗？”
柳絮憋红了脸，却说不出话来。她最近一直在看《现代麻醉学》，但是内容太多，一时理不清头绪。
林小北疏导她说：“你说的主要部分是对的，但是还有很多重要的细节没有说到位。不是你想不到，而是你的思路不对。”
“请赐教。”柳絮作揖道。
“你再重新理理思路，比如说，从患者，医生两个不同的角度来分析我们该做哪些准备。这个患者有哪些特点，可能在术中会发生哪些并发症，我们该怎么处理。”
柳絮顿时茅塞顿开，井井有条地说：“我们应该和妇产科医生充分沟通，手术中可能会发生羊水栓塞，子宫大出血，胎儿窒息……对于患者，先要和病人及其家属表明麻醉的风险，术中可能更改麻醉方式，术后病人可能需要送重症监护室（ICU）观察……”
“孺子可教也！”林小北鼓掌道，一个才开始规培的研究生能一下子说出这么多已经相当难能可贵了。
虽然她说得并不全面。
“我们还要和新生儿科联系，这两个宝宝只有28周（正常40周左右，所谓民间常说的‘十月怀胎‘），各系统发育都不完善，出生后要对他们给予呼吸支持，转送新生儿科……还有病人……还有……”
林小北滔滔不绝，柳絮竖起耳朵，全神贯注，生怕漏掉了什么东西。这里面每一个知识点看起来稀松平常，但对于她今后的从医之路绝对是大有裨益。
“别说了，病人马上下来，16号间。”护士胡爽过来打断他们，说完就不见踪影。
麻醉科手术室护士个个都是短跑能手，小腿腓肠肌练得超级发达，跑起来铿锵有力，地板都被踏得“噔噔噔”响。
林小北和柳絮赶紧收拾去16号间。
“林老师，原来你早就准备好了呀？”柳絮看着麻醉台前已经抽好摆放在那里的抢救药品和喉镜盒，还有两套新生儿急救箱，还有气管插管包……
她简直不敢相信。
“不然呢！”林小北揶揄道。
“你什么时候准备的呀？”上午她一直跟着他，中午没手术的时候他让她去休息了一会。
肯定就在那个时间段，难怪他这么从容，原来胸有成竹呀！
“林老师，你怎么知道会有剖宫产？”柳絮好奇问道。
林小北故弄玄虚：“天机不可泄露。”
“我呸！”
孕妇推进来的时候，柳絮眼睛瞪得像铜铃。
孕妇是个超级大胖子，平车的轮子都被压瘪贴皮，摇摇欲坠，随时都有可能被压垮。目测体重250斤以上！
女版浩克！
林小北﹑柳絮﹑李琼和胡爽四人一起搀扶她上手术床。
太胖了，孕妇像个巨人一般，脑壳用“头大如斗”来形容一点也不为过。她两条胳膊分别搭在柳絮和李琼肩膀上，简直比大象腿还粗，压得两人龇牙咧嘴。
上床的过程真是艰难，林小北和胡爽抬腿，柳絮李琼扶肩背。孕妇那两条腿像水泥墩子般粗壮而且沉重，身躯更是像一具巨大厚实而且隆起的围墙。
幸亏她没有倒下，要不然身后的柳絮和李琼肯定会被压成肉饼。
把孕妇搬上床后四人累得气喘吁吁，趁着休息的时间林小北简单翻了一下病历：
患者，黎梦霞，女，36岁。
……
体重135kg！
手术知情同意书里的诊断为：1珍贵儿；2双胎妊娠；3孕2产0孕28周；4胎膜早破；5早产儿；6妊娠期高血压；7妊娠期糖尿病；8重度先兆子痫；……
“林老师，这－－－”柳絮看得头皮发麻，一般的诊断只有2--3个，这个孕妇的诊断多得让人眼花缭乱。
她的情况远比想象的要复杂得多。
“我和病人谈话签字，你来准备，先接上心电监护。”
“准备什么－－－麻醉？”柳絮吞吞吐吐地问，常规来说剖宫产是应该选择椎管内麻醉，可是这黎梦霞实在是太胖了，那根细细的腰穿针能行吗？凭感觉像是用牙签扎海绵。
“先试试腰麻。”偏偏林小北说得轻描淡写。
吩咐完柳絮后他拿着病历打印麻醉知情同意书，走到病人跟前，“黎梦霞，我现在是你的麻醉医生，你能不能听清楚我说的话？”
“能，能，医生，你快点。”黎梦霞疲惫而又焦虑。
“别慌。你先听我说，我是你的麻醉医生，准备从你背上打麻醉。这种麻醉方法目前最适合你，但有可能术中更改麻醉方式，风险和并发症都在同意书里列出来了，你看看，如果愿意接受就在患者这一栏签上你的大名。另外你的基础疾病比较多……有可能术后送你去ICU观察……你看看吧。”
“我签，我签。”她迫不及待，抓起笔就在患者签名处草草划了几笔，龙飞凤舞，完全看不清。
作为即将成为两个孩子的母亲，病人的心情完全可以理解。
“你准备一下，我出去和她家属沟通。”林小北吩咐柳絮，然后拿起病历夹子往外走。这种复杂的病人必须先礼后兵，把所有可能发生的并发症以及处理都要给病人和其家属详细交代清楚，并签署知情同意。
同样的话在外面又和焦急万分的丈夫说了一遍，等签字后林小北疾步赶回16号间。
“林老师，还是你来吧！”柳絮如获救星。昨天才跟随林小北尝试了一下腰麻的穿刺体会，今天就碰到如此的大胖子，这个挑战她实在应付不了。
她的小手贴在黎梦霞肥厚的背脊上如一颗小石头陷在沙海里，根本摸不到骨性标志。
“你看我穿。”林小北等她让开后坐下来，开始定位，标记，然后消毒铺巾……
这个病人真的太胖了，5号针头打局麻药完全穿不透脂肪层。也难怪柳絮找不到感觉。
林小北直接用腰穿针穿刺，皮下筋膜居然厚达5cm（硬膜外穿刺针总长才10cm，能进入皮肤的部分只有8cm；正常人这个深度完全可以到达蛛网膜下腔）。他继续进针，棘上韧带，棘间韧带。
棘间韧带这一层更厚，林小北已经贴近腰穿针尾部。腰穿针可穿刺部分长度约11cm，这意味着棘间韧带厚度超过6cm。
林小北用左手食指﹑中指指背关节处抵住黎梦霞的背脊暗中用力，把她的皮下脂肪像弹簧般压缩，同时左手拇指﹑食指﹑中指指腹紧握针身，右手左手拇指﹑食指﹑中指指腹捏住针尾，慢慢使劲往里进针。
这个动作看起来容易，只有亲身体验过的人才知道多么艰难，需要几根手指头同时协调，同时使出不同方向的力道。
柳絮在一边目瞪口呆，她看到林小北将黎梦霞的进针部位压成一个深陷的酒窝！
这得需要使出多大的劲儿！
终于抵达黄韧带了，林小北丝毫不放松。黎梦霞没怀孕之前应该体质不差（除了肥胖），她的黄韧带韧性十足，不容易被刺破，尤其是腰穿针几乎已达极限深度的情况下。
但这并难不倒林小北，他轻轻转动针尾，“嘣”地一声脆响！
声音其实很微弱，但柳絮明显听到了，她惊奇又惊喜地看着一股清凉的脑脊液顺畅地从腰穿针尾部涓涓流出。
“叮”！【椎管内麻醉穿刺技能+2；奖励：金手环1只】
麻醉成功仅仅只花了不到三分钟时间，不由得柳絮不服，因为她亲眼看着林小北用腰麻针直接穿刺，然后长驱直入，然后停顿。这可是270斤的胖子，那根腰麻针最后也只堪堪尾部露在皮肤之外，再深一点可能就刺不到位。
其实已经刺不到位，是林小北强行将黎梦霞的皮下脂肪压缩，相当于间接将腰穿针延长了2cm长度。
这个细节作为新人很难想象，柳絮也没有感觉到。
患者平卧，为防止孕妇发生仰卧位低血压综合征，林小北一边让柳絮把输液速度调大，一边把手术床摇成左倾30°。
平面测试，向上达T5-6，一般腰麻下部平面不需要测，因为从足到臀绝对是被麻醉了的。
“可以开始了！”林小北对手术医生，产科主任李秀梅点头道。
“好了？”李主任似乎还不相信，她给病人及其家属谈的是全身麻醉。当然从心里她更愿意让病人接受椎管内麻醉，全麻对病人影响大，尤其是腹中两个未足月的宝宝。
之所以与病人谈全麻是因为她私下里咨询过麻醉科住院总。
“应该没问题！”林小北自信地说，脑脊液流得那么顺畅，麻醉平面又确切，这还用怀疑吗？
“好勒，通知助产士，通知新生儿科医生！”说完后李秀梅朝林小北笑道：“林医生，麻烦你准备两套小儿急救设备。”
林小北并没有做声，指了指麻醉台，不光是小儿，连大人的抢救设备都准备齐全。
“好！我开始切皮！”