第九章 ：髂内动脉栓塞术
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9髂内动脉栓塞术
“你深吸气，深吸气。”林小北连忙安慰道，这时候唯一有效的就是精神鼓励。
同时还需要扩容，升压。不管怎样，先要想办法把她的生命体征维持住。
这个时候最急人的就是血源迟迟不来。
李秀梅压在黎梦霞腹腔里的纱布块很快变红，一块又一块，像是从染缸里捞出来的。
“快催输血科！”
“已经打电话了。”
这时黎梦霞的生命体征急剧恶化，血压下降到85/42mmHg，心率跳到了140次/分。
休克了！
“李主任，我要改全麻了。”林小北对李秀梅说道，腰麻效果再好，没办法继续支持病人呼吸。
“好，好，快点，你认为怎么行就怎么做。”李秀梅点头道。
柳絮在一旁很快就将全麻药抽好，摆放在一边，并且准备好气管插管一套：喉镜，气管导管（加强型，内置钢丝，防止受压塌陷），压垫，导管芯，胶布。
开始给病人面罩给氧，黎梦霞太肥胖，柳絮的小手完全托不住她肥厚的下颌。
这样巨大的下巴对于每一位新人都是一次绝好的锻炼机会。林小北没时间教柳絮诀窍，直接让她去推药。
考虑到黎梦霞已经休克，在全麻诱导时必须慎用对循环系统有影响的静脉用药，比如丙*酚（Pro，一种静脉镇静药）这时就不能用。
林小北让柳絮静脉滴注15ugSF（麻醉性镇痛药），依**酯15mg，然后给予罗**胺50mg（肌松药），快速插管。
全麻后机控呼吸，黎梦霞的生命体征并没有掉得很厉害，BP79/41mmHg，HR142次/分，SPO299%。
“准备肝素，我来穿中心静脉。”林小北继续指挥柳絮。
单纯外周静脉输液通道已经难以维持，必须重新建立快速输液通道，颈内静脉为首选。
人类的发育真是奇怪，像是冥冥之中早已注定。我们绝大多数人习惯于右手操作，右手精细运动的能力远高于左手。
颈内静脉妙就妙在它的走向，从颅底左右两边分出延伸至颈部，全程被肌肉覆盖（胸锁乳突肌）。右侧颈内静脉较粗，与头臂静脉、上腔静脉三者几乎成一直线。而且右侧胸膜低于左侧，右侧无胸导管。
这些特殊解剖结构使得颈内静脉穿刺和插管术都优先选择在右侧进行。
正好与绝大多数人的右手运动相符合。
不需要将病人摆出标准的头低仰卧位（Trendelenburg体位），右肩部垫起，使头后仰。
也不需要像教科书上所言先摸动脉搏动再根据解剖定位，再根据个人习惯选择前中后路穿刺法。
林小北没有挑剔的时间。
黎梦霞很肥胖，皮下脂肪厚，脖子粗短，定位起来非常困难，而且根本摸不到颈动脉搏动。
但这些在现在的林小北面前都不是事儿，他轻轻一摸就能感受到黎梦霞的第四颈椎横突和甲状软骨的位置。
他取患者颈外静脉和胸锁乳突肌外侧缘交叉点，然后与第四颈椎横突连线，中点的水平位正好对准了甲状软骨。
就这么看似粗糙其实很精准的定位后，他试穿，扎到颈内静脉，导入导丝，破皮，置管，整个过程一气呵成。
回抽通畅后林小北对站在惊呆在一边的柳絮说：“你来固定，看准了，我留置的深度是13cm。”
都是些扫尾操作，但对于柳絮这样的新手来说是机会难得。一项复杂的操作不是一教就会，都是先易后难，先简后杂，由浅入深。
她在缝合固定的时候并不影响中心静脉输液。
林小北查了个血气，结果显示病人的血色素（血红蛋白，Hbg）只有7.2g/L，而病历的血常规里最近一次检查的结果为12.8g/L。
这证明术中突然失血太多，难怪病人的血压垮得那么厉害，心率高居不下。
典型的失血性休克，中心静脉压显示2cmH2O，血容量明显不足（正常值5--12cmH2O）。
糟糕的是她的腹腔已经被羊水胎粪严重污染，失血不能回收。
“李琼，赶快抽血，查凝血功能，血栓弹力图！”林小北几乎是命令。
他高度怀疑患者会出现“弥散性血管内凝血（DIC）”。
输血科的6单位红细胞终于送来，然而这杯水车薪远远解决不了问题。病人出血还在继续。
“再申请10个单位。”
黎梦霞子宫收缩乏力，创面处的血像水槽壁缝隙渗漏一样源源不断往外冒，纱布块已经换成了纱布垫。
李秀梅的双手像是泡在血池里，她还能强作镇定，对面的刘璐完全脸色煞白，惶恐不安。
“不行，这样下去会出事的（死人），李琼，你去把她丈夫喊来，我要告知他需要切除他老婆的子宫。”
这是剖宫产大出血后最无奈的选择。
没有子宫，意味着这个女人以后再也不可能怀孩子。虽然也许以后她不需要再怀，但至少她有那种能力。
就像你有能力在帝都买房子但是你不愿意买，与你完全在帝都买不起房子，两者的心情是完全不一样的。
何况黎梦霞的两个小宝宝健康状况还是个未知数。
“李主任，我有一个办法不知可不可行？”林小北问道。
“你说！”李秀梅仿佛看到了希望，满心期待，不到万不得已，她也不愿作下下策。
“能不能试试髂内动脉栓塞？”
“什么？”李秀梅大吃一惊，以为自已听力出了问题。
“髂内动脉栓塞。”林小北重复道。
“林医生，你－－－”她失望地及时闭口，“开玩笑”那三字实在没有心情说出来。
髂内动脉栓塞术是近几年提出的一种治疗产后大出血的新方法，通过导管将弹簧圈或者明胶海绵颗粒送入髂内动脉合适位置，阻断大动脉血流（因为下腹部有丰富的侧枝循环供血所以影响不大，不会引起下腹部器官组织缺血缺氧）。
这种方法疗效确切，但对操作者的技术要求很高，而且对设备的要求也很高。
现在在如此紧迫的时刻提这种治疗实在是有点天方夜谭，而且还是在手术室。
黎梦霞这种状态就是用直升机也难以一时把她转运至介入室。
髂内动脉栓塞术对于现场其他人来说新奇而陌生，所以林小北说话的时候他们都是一脸懵逼，不知所言。
“我觉得可以试试，你这切除子宫还会导致更多的出血。”林小北诚恳地说。他不是威吓，现在只有6个单位红细胞，按照目前这种趋势是维持不了多长时间的。
李秀梅陷于沉思，考虑半响后对他说：“麻烦你把我手机打开，打介入科的电话。”
她并不是妥协，介入科医生100%会拒绝，这样做只是表明自已尽到了责任。
“那倒不用，让我来试试。”林小北声音不大，却一语惊人，震得全手术室其他人目瞪口呆。
国内一般都是在介入科影响学透视下由专职介入人员来完成。
林小北医生……
“你－－－”李秀梅对他的印象一直不错，这时不好意思嘲笑和讥讽，但又觉得他实在太猖狂，说话如此不靠谱。
“放心吧，李主任。我不会耽误你蛮长时间的。”林小北已经开始做准备了。
“李琼，麻烦你再开个更衣包，另外把ESD（消化内镜术）导丝拿一根给我。”
其实最好的是用塑料介入导管，但手术室没有，这会儿从介入科借根本来不及。
林小北让台上的胡爽先撤掉器械台，掀开黎梦霞的下身铺巾（上身），露出她的右侧腹股沟区（那儿是股动脉的穿刺定位点）。
然后迅速出去在洗手区洗手消毒（外科七步洗手法）。
衣服换好，导丝也很快递上来，放在没有污染的器械台上。
“还要什么，林医生？”李琼追问道。
“明胶海绵颗粒。”
林小北带上手套，在股动脉搏动最明显处刺入。
他的动作非常流畅，虽然看不清导丝在黎梦霞体内的具体情况，但从他手上的滑行动作看导丝在血管内行径很顺利，通畅无阻。
“把明胶海绵颗粒递给我。”林小北粗略估计了个大概深度，停下送导丝的动作。
李秀梅开始担心，一会怀疑，然后惊讶，最后脸上露出高兴的表情。她明显感觉子宫右侧的渗血小了很多，像是很多泉眼被堵上了。
填塞好右侧髂内动脉，林小北退出导丝，用纱布垫压住穿刺口，对刘璐说：“麻烦你下台来帮我压一会儿。”
他之所以喊她，还因为需要她让让位置。
左侧的髂内动脉栓塞术同样顺利。
不需要再压迫了，此时的子宫像被截流的水坝一样，一点血丝都没有渗出来。
黎梦霞的血压暂时平稳了，心率还是高达130次/分，缺血依然严重。
“林医生，你，你什么时候学过介入？”李秀梅惊奇而又崇拜的问。此时的她一脸放松，现在没有继续出血的风险，只需等血源就能保证黎梦霞的安全了。
她暗自庆幸今天的麻醉医生是林小北。
“以前读研究生的时候经常在猪身上练习过。”每一个见识林小北技术的人都这么问，他也这么回答。
“噢！”李秀梅似懂非懂，心中充满疑问，有这项技术干嘛还当麻醉医生？干介入可比这收入高多了。
“林老师，血栓弹力图和凝血功能结果都出来了。”柳絮指着电脑里传来的最新检验结果说。
林小北盯着屏膜仔细看，神色严峻，“赶快按DIC处理！”
9髂内动脉栓塞术
“你深吸气，深吸气。”林小北连忙安慰道，这时候唯一有效的就是精神鼓励。
同时还需要扩容，升压。不管怎样，先要想办法把她的生命体征维持住。
这个时候最急人的就是血源迟迟不来。
李秀梅压在黎梦霞腹腔里的纱布块很快变红，一块又一块，像是从染缸里捞出来的。
“快催输血科！”
“已经打电话了。”
这时黎梦霞的生命体征急剧恶化，血压下降到85/42mmHg，心率跳到了140次/分。
休克了！
“李主任，我要改全麻了。”林小北对李秀梅说道，腰麻效果再好，没办法继续支持病人呼吸。
“好，好，快点，你认为怎么行就怎么做。”李秀梅点头道。
柳絮在一旁很快就将全麻药抽好，摆放在一边，并且准备好气管插管一套：喉镜，气管导管（加强型，内置钢丝，防止受压塌陷），压垫，导管芯，胶布。
开始给病人面罩给氧，黎梦霞太肥胖，柳絮的小手完全托不住她肥厚的下颌。
这样巨大的下巴对于每一位新人都是一次绝好的锻炼机会。林小北没时间教柳絮诀窍，直接让她去推药。
考虑到黎梦霞已经休克，在全麻诱导时必须慎用对循环系统有影响的静脉用药，比如丙*酚（Pro，一种静脉镇静药）这时就不能用。
林小北让柳絮静脉滴注15ugSF（麻醉性镇痛药），依**酯15mg，然后给予罗**胺50mg（肌松药），快速插管。
全麻后机控呼吸，黎梦霞的生命体征并没有掉得很厉害，BP79/41mmHg，HR142次/分，SPO299%。
“准备肝素，我来穿中心静脉。”林小北继续指挥柳絮。
单纯外周静脉输液通道已经难以维持，必须重新建立快速输液通道，颈内静脉为首选。
人类的发育真是奇怪，像是冥冥之中早已注定。我们绝大多数人习惯于右手操作，右手精细运动的能力远高于左手。
颈内静脉妙就妙在它的走向，从颅底左右两边分出延伸至颈部，全程被肌肉覆盖（胸锁乳突肌）。右侧颈内静脉较粗，与头臂静脉、上腔静脉三者几乎成一直线。而且右侧胸膜低于左侧，右侧无胸导管。
这些特殊解剖结构使得颈内静脉穿刺和插管术都优先选择在右侧进行。
正好与绝大多数人的右手运动相符合。
不需要将病人摆出标准的头低仰卧位（Trendelenburg体位），右肩部垫起，使头后仰。
也不需要像教科书上所言先摸动脉搏动再根据解剖定位，再根据个人习惯选择前中后路穿刺法。
林小北没有挑剔的时间。
黎梦霞很肥胖，皮下脂肪厚，脖子粗短，定位起来非常困难，而且根本摸不到颈动脉搏动。
但这些在现在的林小北面前都不是事儿，他轻轻一摸就能感受到黎梦霞的第四颈椎横突和甲状软骨的位置。
他取患者颈外静脉和胸锁乳突肌外侧缘交叉点，然后与第四颈椎横突连线，中点的水平位正好对准了甲状软骨。
就这么看似粗糙其实很精准的定位后，他试穿，扎到颈内静脉，导入导丝，破皮，置管，整个过程一气呵成。
回抽通畅后林小北对站在惊呆在一边的柳絮说：“你来固定，看准了，我留置的深度是13cm。”
都是些扫尾操作，但对于柳絮这样的新手来说是机会难得。一项复杂的操作不是一教就会，都是先易后难，先简后杂，由浅入深。
她在缝合固定的时候并不影响中心静脉输液。
林小北查了个血气，结果显示病人的血色素（血红蛋白，Hbg）只有7.2g/L，而病历的血常规里最近一次检查的结果为12.8g/L。
这证明术中突然失血太多，难怪病人的血压垮得那么厉害，心率高居不下。
典型的失血性休克，中心静脉压显示2cmH2O，血容量明显不足（正常值5--12cmH2O）。
糟糕的是她的腹腔已经被羊水胎粪严重污染，失血不能回收。
“李琼，赶快抽血，查凝血功能，血栓弹力图！”林小北几乎是命令。
他高度怀疑患者会出现“弥散性血管内凝血（DIC）”。
输血科的6单位红细胞终于送来，然而这杯水车薪远远解决不了问题。病人出血还在继续。
“再申请10个单位。”
黎梦霞子宫收缩乏力，创面处的血像水槽壁缝隙渗漏一样源源不断往外冒，纱布块已经换成了纱布垫。
李秀梅的双手像是泡在血池里，她还能强作镇定，对面的刘璐完全脸色煞白，惶恐不安。
“不行，这样下去会出事的（死人），李琼，你去把她丈夫喊来，我要告知他需要切除他老婆的子宫。”
这是剖宫产大出血后最无奈的选择。
没有子宫，意味着这个女人以后再也不可能怀孩子。虽然也许以后她不需要再怀，但至少她有那种能力。
就像你有能力在帝都买房子但是你不愿意买，与你完全在帝都买不起房子，两者的心情是完全不一样的。
何况黎梦霞的两个小宝宝健康状况还是个未知数。
“李主任，我有一个办法不知可不可行？”林小北问道。
“你说！”李秀梅仿佛看到了希望，满心期待，不到万不得已，她也不愿作下下策。
“能不能试试髂内动脉栓塞？”
“什么？”李秀梅大吃一惊，以为自已听力出了问题。
“髂内动脉栓塞。”林小北重复道。
“林医生，你－－－”她失望地及时闭口，“开玩笑”那三字实在没有心情说出来。
髂内动脉栓塞术是近几年提出的一种治疗产后大出血的新方法，通过导管将弹簧圈或者明胶海绵颗粒送入髂内动脉合适位置，阻断大动脉血流（因为下腹部有丰富的侧枝循环供血所以影响不大，不会引起下腹部器官组织缺血缺氧）。
这种方法疗效确切，但对操作者的技术要求很高，而且对设备的要求也很高。
现在在如此紧迫的时刻提这种治疗实在是有点天方夜谭，而且还是在手术室。
黎梦霞这种状态就是用直升机也难以一时把她转运至介入室。
髂内动脉栓塞术对于现场其他人来说新奇而陌生，所以林小北说话的时候他们都是一脸懵逼，不知所言。
“我觉得可以试试，你这切除子宫还会导致更多的出血。”林小北诚恳地说。他不是威吓，现在只有6个单位红细胞，按照目前这种趋势是维持不了多长时间的。
李秀梅陷于沉思，考虑半响后对他说：“麻烦你把我手机打开，打介入科的电话。”
她并不是妥协，介入科医生100%会拒绝，这样做只是表明自已尽到了责任。
“那倒不用，让我来试试。”林小北声音不大，却一语惊人，震得全手术室其他人目瞪口呆。
国内一般都是在介入科影响学透视下由专职介入人员来完成。
林小北医生……
“你－－－”李秀梅对他的印象一直不错，这时不好意思嘲笑和讥讽，但又觉得他实在太猖狂，说话如此不靠谱。
“放心吧，李主任。我不会耽误你蛮长时间的。”林小北已经开始做准备了。
“李琼，麻烦你再开个更衣包，另外把ESD（消化内镜术）导丝拿一根给我。”
其实最好的是用塑料介入导管，但手术室没有，这会儿从介入科借根本来不及。
林小北让台上的胡爽先撤掉器械台，掀开黎梦霞的下身铺巾（上身），露出她的右侧腹股沟区（那儿是股动脉的穿刺定位点）。
然后迅速出去在洗手区洗手消毒（外科七步洗手法）。
衣服换好，导丝也很快递上来，放在没有污染的器械台上。
“还要什么，林医生？”李琼追问道。
“明胶海绵颗粒。”
林小北带上手套，在股动脉搏动最明显处刺入。
他的动作非常流畅，虽然看不清导丝在黎梦霞体内的具体情况，但从他手上的滑行动作看导丝在血管内行径很顺利，通畅无阻。
“把明胶海绵颗粒递给我。”林小北粗略估计了个大概深度，停下送导丝的动作。
李秀梅开始担心，一会怀疑，然后惊讶，最后脸上露出高兴的表情。她明显感觉子宫右侧的渗血小了很多，像是很多泉眼被堵上了。
填塞好右侧髂内动脉，林小北退出导丝，用纱布垫压住穿刺口，对刘璐说：“麻烦你下台来帮我压一会儿。”
他之所以喊她，还因为需要她让让位置。
左侧的髂内动脉栓塞术同样顺利。
不需要再压迫了，此时的子宫像被截流的水坝一样，一点血丝都没有渗出来。
黎梦霞的血压暂时平稳了，心率还是高达130次/分，缺血依然严重。
“林医生，你，你什么时候学过介入？”李秀梅惊奇而又崇拜的问。此时的她一脸放松，现在没有继续出血的风险，只需等血源就能保证黎梦霞的安全了。
她暗自庆幸今天的麻醉医生是林小北。
“以前读研究生的时候经常在猪身上练习过。”每一个见识林小北技术的人都这么问，他也这么回答。
“噢！”李秀梅似懂非懂，心中充满疑问，有这项技术干嘛还当麻醉医生？干介入可比这收入高多了。
“林老师，血栓弹力图和凝血功能结果都出来了。”柳絮指着电脑里传来的最新检验结果说。
林小北盯着屏膜仔细看，神色严峻，“赶快按DIC处理！”